個人献金申込書

　

目次



　　　

　　　選挙区

　

　市内春日居町

赤池まさあきへの個人献金申込書

宣誓書及び条件

私は政治資金規正法(22条の5)で政治献金が禁止されている「外国人」ではありません。寄附にあたっては何ら法的な問題が無いことを宣誓します。

	ご寄附は赤池まさあきの資金管理団体「山梨フォーラム」で頂戴申し上げます。
	企業・団体での寄附は出来ませんのでご注意下さい。
	誠に恐縮ですが振り込み手数料などは寄附者の方でご負担をお願い申し上げます。
	お振込み後の寄附金の返還にはお応えできません。
	寄附金の使途につきましては当方(山梨フォーラム)にご一任いただきます。
	寄附者の方に収支報告は申し上げません。
	寄附者の方からの個人的な陳情、ご要望はお請けいたしかねますのでご了承下さい。

上記　宣誓書・条件に同意して個人献金を行います

		※印は、必須事項ですので、必ずご記入ください。
※	献金額	口献金します。（1口1千円）（半角数字で入力：例1）
※	お名前	姓　名(全角文字入力）
※	ふりがな	姓　名(全角文字ひらがなで入力）
	性　別	男　女
	生年月日	元号　　年　月　日(半角数字入力）
※	職　業
※	自宅住所	〒(半角数字入力　例：400-0855）都道府県　市町村　(全角文字入力）番地（マンション・アパート名）
※	電　話	（半角数字入力　例：055-244-1150） ※固定電話がない場合は携帯番号をご記入下さい。
	ＦＡＸ	（半角数字入力　例：055-244-1151）
	携帯電話	（半角数字入力　例：090-2441-1150）
※	電子メール	(半角英数入力　例：info@akaike.com)
※	電子メール	(確認のため、再度入力をお願いします）
	ご意見欄	（全角文字入力）

お送りいただいた個人情報は厳重に管理し、後援会活動以外には使用いたしません。

　　手続に関しては、事務所から連絡をさせて頂きます。

　※記入したら、送信ボタンを押してください。

最新更新日06.03.20

発行制作：

山梨フォーラム・赤池まさあき後援会「誠友会」事務所移転しました。

〒400‐0032 山梨県甲府市中央1-1-11-2F　電話055-237-5523 ＦＡＸ055-237-5281